GENERALIDADES

Estudio Dermatológico: Debe ser realizado metodicamente porque existen muchas lesiones en la piel, las lesiones pueden cambiar de apariencia durante su evolución natural.

Recomendaciones: siempre realizar una exploración completa con el paciente sin ropa, tocar la piel y las lesiones encontradas, si existen dudas en cuanto al diagnóstico utilizar la biopsia y otros métodos de diagnóstico. Tener en cuenta que los tratamientos previos con medicamentos tópicos o sistemicos pueden alterar la morfologia de las lesiones.

Epidemiología y etiología: edad, sexo, raza y ocupación. Los lactantes presentan con mayor frecuencia dermatitis seborreica, en los adolescentes el acné y en los adultos la rosacea. En la raza negra hay más casos de queloides y en los blancos más cancer de piel.

Interrogatorio: comienzo de la enfermedad (días, meses o años); relación de las lesiones con cambios de temperatura, viajes previos, ingesta de medicamentos, ocupación, embarazo, menstruación; síntomas de la piel: dolor, prurito, parestesias y síntomas generales (enfermedad aguda o crónica). El prurito se define como picazón, escozor o comezón que produce la necesidad imperiosa de rascar la piel y se asocia a un gran número de patologías de tipo inflamatorio. La sensación de parestesias se relacionan con compromiso neurológico.

Examen Físico:

Criterios Topográficos: si la lesión es localizada, diseminada, generalizada; el segmento afectado; predominancia en: segmentos, regiones expuestas o cubiertas, caras internas o externas de las extremidades; simetría o asimetría; localizaciones especiales; si es generalizada señalar áreas respetadas. Patrones de distribución: anular, reticular, zosteriforme, moniliforme y de agrupamiento.

Criterios Morfológicos: tipo de lesión: primaria o secundaria? ( aspecto mono o polimorfo; enumeración de las lesiones primarias y secundarias presentes; descripción de las mismas: número, tamaño, forma, modo de agrupación, color, límites o bordes, estado de la superficie, aspecto). Podemos conseguir combinaciones de lesiones primarias y secundarias como es el caso de las lesiones papuloescamosas de la psoriasis y lesiones vesiculopustulosas en la dermatitis de contacto, etc.

• Color de la Piel: Ictericia: coloración amarillenta de la piel y de las mucosas. Se aprecia con mayor facilidad a la luz del día y en la región de las escleróticas y en el frenillo de la lengua.En la melanosis addisoniana la piel presenta un tono oscuro en particular en las zonas descubiertas, sitios de roce, cicatrices y zonas normalmente pigmentadas, la hemocromatosis produce una coloración meláinica de tono metálico bronceado o brillante en zonas expuestas. En las porfirias la piel adquiere un color castaño-negruzco.
• Humedad: es una cualidad que depende de la hidratación, el estado neurovegetativo y el ambiente.La piel hidratada es húmeda y turgente, se observa en los niños. Aumenta como respuesta a estimulos como el ejercicio, fiebre y emociones. Es seca en ancianos, pacientes hipotiroideos, diabeticos e ictiosis. Cuando existe ausencia de la secreción sudoral se le denomina anhidrosis. Observar además si la piel es grasosa como en la dermatitis seborreica. A la piel húmeda por exceso de sudor se le denomina hiperhidrosis, la sudoración circunscrita a determenadas áreas se le denomina hiperhidrosis nudorum.
• Movilidad.
• Temperatura: puede ser normal, aumentada o disminuida.
• Turgencia o elasticidad: la turgencia se relaciona con la hidratación y la proteinemia, es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel, disminuye en personas deshidratadas. La elasticidad se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos, disminuye en los ancianos. La piel es laxa y elástica en el síndrome de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo. Es gruesa y rígida en la acromegalia, mixedema y síndrome de Cushing.

Evolución: ( aguda, subaguda o crónica; por ejemplo, una roncha es de horas; una pápula, de días; los nódulos y la liquenificación son crónicos).

Síntomas: presencia o no de prurito( las costras hemáticas indican prurito), dolor, sensación de quemazón.

Anexos: uñas, pelos, mucosas.

LESIONES PAPULO ERITEMATOSAS EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (TORAX Y ESPALDA)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA BILATERAL ( S. ANTIFOSFOLIPIDO)

Examenes Complementarios

Métodos clínicos:

Lentes de aumento: se destaca atravez de la lupa detalles que no pueden ser observados a simple vista como la presencia de cambios de coloración, descamación, etc.

Examen con luz de Wood: La luz de Wood, es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm) que es filtrada con vidrio de silicato de bario y es capaz de evocar fluorescencia de diversos colores en ciertas sustancias que se encuentran sobre la piel, cabellos, dientes. Es muy útil en el diagnóstico de enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (Verde), el eritrasma (rojo coral). También es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas. Puede detectar la presencia de ciertos medicamentos como la tetraciclina. Este examen debe ser realizado en completa oscuridad.

Diascopia: Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la superficie cutánea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debido a la dilatación capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura). Puede utilizarse en al carcinoma de celulas basales, granulomas cutáneos y en la sarcoidosis.

Dermografismo o dermatografismo: es una forma de urticaria que es provocada al frotar la piel con un objeto puntiagudo, este procedimineto debe realizarse muy suavemente, trazando una linea de 5 a 10 cms en la espalda o en los brazos y si verificamos la formación de habones la prueba es positiva. Es de utilidad en la urticaria, embarazo, mastocitosis y fenilcetonuria. Ocasionalmente puede ser desencadenado por alergia a lagún producto externo como la penicilina, infecciones como la escabiosis y las parasitosis intestinales.

Métodos de Laboratorio:

Examen directo: se utiliza la solución de hidróxido de potasio (KOH) para descartar dermatofitosis o pitiriasis versicolor, esta solución elimina el material queratínico y permite visualizar hifas y esporas. El examen directo para ectoparasitosis es util cuando se sospecha escabiosis y todas las formas de pediculosis, se realiza raspando el área sospechosa con una hoja de bisturi y colocando el material sobre una lamina portaobjetos.

Prueba de Tzanck:

Pruebas de contacto físico para el diagnóstico de lesiones en la piel:

Signo de Auspitz : Es una característica específica de las lesiones eritroescamosas de la psoriasis. Cuando se elimina mecánicamente una escama, se observa en primer lugar una segunda escama plateada que genera una superficie satinada cuando, a su vez, es rascada. A los pocos segundos de haber sido eliminada la escama, aparecen unas gotitas de sangre. El signo de Auspitz es de valor diagnóstico. No se presenta en la psoriasis pustular y permite diferenciar la psoriasis de otras enfermedades escamosas de la piel.

Signo de Darier : Consiste en la aparición de urticaria y roncha con sensación quemante después de frotar enérgicamente lesiones por células cebadas cutáneas de la piel en casos de urticaria pigmentosa. El frotamiento degranula las células cebadas, que liberan histamina.

Signo de Nikolsky : demuestra el despegamiento de células epidérmicas entre si. La epidermis se desaloja empujando, frotando o girando piel normal cerca de lesiones ampollares, dejando un defecto húmedo, brillante. El signo se encuentra en diversas formas de pénfigo y en la necrolisis epidérmica tóxica.

Signo de Besnier o del uñetazo : Fina descamación de maculas que se manifiesta si se raspa la piel con la uña. Las lesiones presentan una descamación superficial fina y discreta y se observa en casos de Pitiriasis Versicolor.

Bibliografía:

Bennett J, Plum F. CECIL Tratado de Medicina Interna. McGraw – Hill Interamericana Editores S. A . México, D.F.1997

Farreras, Rozman. Medicina Interna (c) 2000 Ediciones Harcourt, S.A.

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