CABEZA Y CARA

CRÁNEO:

El cráneo puede presentar alteraciones en cuanto a su tamaño, forma, superficie, forma e implantación del cabello.

Inspección: La cabeza puede estar inclinada hacia adelante y hundida entre los hombros como en el caso de pacientes deprimidos, desviada hacia un lado en la tortícolis o hacia atrás como en la meningitis. Puede presentar movimientos rítmicos como el Signo de Musset en la insuficiencia aórtica, movimientos extra piramidales o tic's. El agrandamiento de la cabeza se conoce como macrocefalia y puede ser normal o consecuencia de condiciones patológicas como la hidrocefalia. La microcefalia corresponde a un tamaño menor de la cabeza como consecuencia de un desarrollo menor del cerebro, se asocia a deficiencia mental con un coeficiente intelectual menor a 25 ( idiocia). El índice cefálico es la relación de la anchura máxima de la cabeza respecto a su longitud máxima, a veces multiplicada por 100 para su comodidad ( diámetro transverso x 100/ diámetro antero posterior). Si el índice es menor de 75 el cráneo es alargado (dolicocefalia), si se encuentra entre 75 y 79 corresponde a mesocefalia y mayor de 79 braquicefalia ( cráneo corto). Puede existir alteraciones en el cierre de las suturas del cráneo como es el caso de la turricefalia, acrocefalia o cráneo en torre por cierre prematuro de las suturas sagital, coronal o lambdoidea.

Palpación: el cráneo se palpa desde la frente hacia la región posterior con un suave movimiento de rotación de los dedos. Debe ser simétrico y liso. Describiremos la presencia de prominencias, depresiones o puntos dolorosos para lo que se debe saber cuales son las variantes anatómicas normales. El pelo debe ser estudiado en detalle en cuanto a color, textura, grosor, cantidad, distribución y forma de implantación. Se aprecia pelo delgado, frágil y decolorado en los pacientes desnutridos ( signo de la bandera), pelo seco y opaco en el hipotiroidismo, pelo abundante y fino en el hipertiroidismo. con áreas de alopecia en distintos tipos de tiñas, lupus y alopecia areata. En cuanto a la forma de implantación en el hombre presenta una curva de convexidad anterior y en las mujeres una curva de concavidad anterior. Pueden palparse tumoraciones que pueden corresponder a lipomas, quistes, sarcomas o hematomas.

Examen Ocular: incluye el examen de las estructuras externas como las cejas, párpados, conjuntivas y córnea.

• Cejas
• Párpados: se deben examinar primero abiertos y luego cerrados. El ectropión es la eversión del párpado superior y puede deberse a reacción cicatrizal o parálisis del orbicular de los párpados, generalmente se acompaña de blefaritis (inflamación de los párpados) y epífora ( producción aumentada de lágrimas o disminución de la depuración de éstas). El entropión es la inversión del borde palpebral y puede ser acusada por quemaduras o hipertonía del músculo orbicular.La ptosis o caída del párpado puede ser unilateral (parálisis del III par craneal o síndrome de horner) o bilateral (miastenia gravis, senil), obedecer a causas traumáticas (heridas. lesiones nerviosas,intervenciones quirúrgicas) y mecánicas (tumores). En los casos graves se observa que el paciente levanta las cejas e incluso echa la cabeza hacia atrás. La ptosis palpebral congénita es la más frecuente, puede encontrarse la pseudoptosis palpebral en cuadro de hipertiroidismo, enoftalmos.. El enoftalmos es la disminución de la hendidura palpebral y se observa en la parálisis del simpático cervical o síndrome de Claude Bernard-Horner ( acompañado de miosis y anhidrosis). El exoftalmos es la protrusión anormal de uno o ambos globos oculares, puede ser bilateral que es la más frecuente en casos de hipertiroidismo ( Enfermedad de Graves) o unilateral por quistes, aneurismas, tumores o procesos infecciosos. Pseudoexoltalmia como en el caso de los miopes, secuelas de parálisis facial, etc. Lagoftalmos es la oclusión incompleta de los párpados producida por exoftalmos o parálisis facial periférica. El edema periorbitario es una hinchazón blanda de ambos párpados. Pinguecula: nódulo triangular amarillento en la conjuntiva bulbar a cada lado del iris, se relaciona con el envejecimiento. Orzuelo: infección rojiza, sensible y dolorosa, alrededor del folículo piloso de las pestañas. Chalazion: pequeño nódulo en un párpado por lo demás normal, suele ser indoloro. Xantelasmas: placas amarillentas ligeramente abultadas, bien circunscritas en la piel, se relaciona con las dislipidemias. El epitelioma basocelular se ubica en el párpado inferior , aparece como una pápula con borde perlino y centro hundido o ulcerado.

• Cornea y Cristalino: el halo senil es un circulo que rodea el disco óptico y aparece por atrofia senil del epitelio pigmentario y de la coroides, su presencia en pacientes jóvenes puede estar relacionado a dislipidemia. El pterigión es un tejido carnoso que crece sobre la córnea, por lo general desde el lado nasal, puede interferir con la visión al rebasar la pupila. Una catarata es la pérdida de la transparencia del cristalino, puede aparecer como resultado del envejecimiento o enfermedades como la diabetes, uso de esteroides, etc. El anillo de Kayser- Fleischer es una opacidad corneal por deposito de cobre que se presenta en la enfermedad de Wilson.
• Conjuntivas: se observa con facilidad al separar ambos párpados. Para visualizar el párpado inferior colocamos el pulgar cerca del surco palpebral inferior y presionamos hacia abajo mientras le indicamos al paciente que mire hacia arriba. Para la visualización de la conjuntiva superior la maniobra es más complicada pidiendole al paciente que mire hacia abajo, sujetando con el índice de la mano derecha la parte media del borde palpebral y las pestañas mientras que con un aplicador de algodón apoyado en la cara anterior del párpado se invierte el párpado. La conjuntiva y sus vasos pueden estar afectadas en diversas enfermedades. Podemos apreciar petequias conjuntivales en la meningitis meningococica. Conjuntivitis hemorragica aguda en enfermedades por virus ( enterovirus), hamartomas en pacientes con neurofibromatosis tipo 1, pacientes con fístulas arteriovenosas que comprometen el seno cavernoso ( quemosis, inyección conjuntival, tortuosidad y agrandamiento de las venas conjuntivales).
• Pupilas: Debe definirse forma, tamaño y situación. Normalmente tienen ubicación central, céntricas, de contorno regular. Diámetro normal entre 2 y 4 mm (miosis < 2mm, midriasis > 4 mm). Anisocoria: desigualdad de las pupilas, discoria: irregularidad del borde pupilar. La miosis puede presentarse secundaria a uso de medicamentos ( morfina, pilocarpina), neurosififilis, congénita, iritis, infecciones del sistema nervosos central, trombosis del seno cavernoso, inflamación o irritación de la cornea o conjuntiva. Dentro de la anomalías pupilares encontramos la pupila de Argyll-Robertson que se caracteriza por ser una alteración bilateral con pupilas mioticas, pequeñas e irregulares que reaccionan a la acomodación, con reflejo escaso o ausente a la luz y atrofia variable del iris y son patognomónicas de la neurosifilis. La pupila de Holmes-Adie se presenta en pacientes con desigualdad en el tamaño de la pupila o molestias al ver luces muy brillantes por perdida del reflejo para la contracción pupilar, generalmente es unilateral, grande, predomina en el sexo femenino, la mayoría de los casos aparece espontáneamente y se piensa que este fenómeno se debe a una regeneración aberrante de las fibras de acomodación producidas por daño previo del ganglio ciliar. se relaciona en algunos casos con disminución de los reflejos tendinosos profundos ( Síndrome de Holmes-Adie) debido a interrupción de la transmisión sinaptica en el arco reflejo de la medula espinal. El síndrome de Horner esta causado por la interrupción de la inervación simpática y presenta pupila pequeña, regular, unilateral asociada a ptosis palpebral, perdida de la sudación del lado afectado( en algunos casos lo cual es difícil de corroborar clínicamente), dilatación de vasos conjuntivales (hiperemia conjuntival) al inicio de los síntomas, se puede confirmar el diagnóstico con la instilación de gotas de cocaína al 4% donde la pupila normal se dilata mientras la pupila de Horner no lo hace. Este síndrome puede ser parte de una enfermedad neurologica (síndrome medular lateral) pero también puede encontrarse de forma aislada ( siempre realizar Radiografía de Tórax en estos casos). En casos de herniación del uncus el signo más temprano es la midriasis con falta de respuesta al reflejo luminoso con posterior oftalmoplejia, disminución del estado de conciencia con hemiplejia ipsilateral. En la herniación central (transtentorial) las pupilas al inicio permanecen con diámetro y respuesta normal, posteriormente aparecen alteraciones en los movimientos verticales con la maniobra de la muñeca y posteriormente son fijas.

Fosas Nasales:

Inspección: observación del lóbulo, orificios anteriores de las fosas, dorso y piramide nasal. Podemos observar una nariz grande en la acromegalia, lepra, etc; hundimiento de la base en silla de montar como en la sífilis; nariz corta y redondeada en el mongolismo; eritematosa en la rosácea y alcoholismo; atresia de los orificios anteriores como en el lupus. La rinoscopia anterior es la exploración física rutinaria de las fosas nasales. Es muy fácil de realizar y el paciente debe estar sentado en una silla con respaldo. en la visualización de las estructuras nasales utilizando un especulo nasal o rinoscopio con una fuente de luz, se introduce en la fosa nasal de arriba hacia abajo inclinado a 45 grados y perpendicular al plano de la cara, observamos: vestíbulo nasal, zona anterior del tabique, cabeza del cornete inferior, cabeza del cornete medio, techo de la fosa y coanas. Debemos describir la posición del septo nasal, estado de la mucosa , color, aspecto podemos observar una mucosa pardo azulada por secreciones, mucosa roja y seca en la rinitis atrofica, presencia de secreciones y caracteristicas ( seromucosas, mucopurulentas, etc), presencia de pólipos o hipertrofia de cornetes. El furunculo nasal es bastante frecuente en el vestibulo y se caracteriza por ser un área sensible, eritematosa y con signos de inflamación. Los pólipos nasales pueden aparecer en pacientes con rinitis alérgica, se localizan por lo general en el meato medio y son móviles.

Palpación: puntos dolorosos sinusales : frontal: ángulo superior interno orbitario; etmoidal: ángulo interno del ojo; maxilar: zona canina.

Diafanoscopia: oscurecer el ambiente, se aplica una fuente luminosa de fuerte intensidad. Para el seno frontal la luz se coloca debajo de la ceja, ángulo interno del ojo, en dirección a este. Para el seno maxilar se puede colocar la luz en el interior de la cavidad oral.

BOCA

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