El cuello es una parte del organismo que reúne una gran cantidad de estructuras importantes en un espacio muy pequeño, y por ello debe ser inspeccionado con meticulosidad, debido a los datos semiológicos que puede suministrar. La exploración del cuello comprende palpación, percusión y auscultación, se realiza con el paciente preferentemente sentado, con la cabeza erguida y centrada, el cuello debe estar descubierto hasta el tercio superior del tórax (hasta las clavículas) y el examinador observa el cuello de frente, por los lados, y por la parte posterior, además, el área donde se realiza el examen debe tener buena iluminación y se debe disponer de un vaso con agua para facilitar la deglución, necesaria para el examen de la glándula tiroides.
Inspección del cuello
La forma del cuello es cilíndrica, en el hombre es mas prominente en su parte anterior que en la mujer, por mayor desarrollo de la laringe, y en la mujer los pliegues cutáneos transversales son mas marcados que en el hombre (collar de Venus).
En los asténicos el cuello es alto y delgado, mientras que en los pícnicos es ancho y corto, pero a veces se observan anormalidades en su longitud y anchura, tal es el caso de cuellos cortos y anchos en la displasia vertebrocervical congénita donde las vertebres cervicales se fusionan en el Síndrome de Klippel-Feil, en casos contrarios, existen cuellos muy largos, llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne".
Se debe observar si el cuello es simétrico o no, en caso de no serlo es necesario especificar a que se debe esa asimetría, ya sea una masa o una lesión, las alteraciones mas comunes del cuello están dadas por un importante aumento del tamaño de ganglios (adenopatías) o de la glándula tiroides (bocio), con menor frecuencia se pueden observar masas benignas o malignas, entre las benignas pueden ser tumores sólidos (lipoma del cuello), quistes (braquial, tirogloso, higroma quístico) o tumores vasculares (tumor del cuerpo carotídeo o aneurisma carotídeo).
|
|
La piel se examina buscando lesiones primarias o secundarias, si esta seca o hidratada, en casos de inflamación si esta caliente y enrojecida, pueden encontrarse además orificios externos de fístulas (bronquial en posición paramediana en el tercio inferior del cuello, o fístula tiroglosa en la línea media)
Luego de observar la forma y la piel del cuello se procede a inspeccionar la movilidad y su musculatura, normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en cuatro direcciones (arriba, abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotación: primero se examina la movilidad pasiva y luego la activa, a través de los movimientos de flexión anterior y posterior, inclinación lateral izquierda y derecha, rotación izquierda y derecha.
La movilidad del cuello se encuentra alterada en diferentes casos:
• Afecciones reumatológicas agudas o crónicas (espondilitis infecciosa, espondioartrosis cervical, espondiloartritis anquilosante)
• Patologías de origen cervical (espondilitis infecciosa, displasia vertebrocervical congénita donde las vertebras cervicales se fusionan en el Síndrome de Klippel-Feil).
• Existencia de una alteración de la morfología del mismo por diversas razones, como cuellos excesivamente obesos (cuello proconsular), edema con “cuello en esclavina” en el síndrome físico
• Igualmente alteraciones musculoesqueléticas como pueden ser las contracturas de algunos músculos como el esternocleidomastoideo causando limitación de la movilidad cervical desviando el cuello hacia el lado afectado (tortícolis).Estas alteraciones músculo-esqueléticas suelen asociar dolor a la impotencia muscular.
• Ciertas alteraciones neurológicas causan alteraciones en los músculos cervicales, lo que se traduce en flaccidez o por el contrario en rigidez. Esta rigidez puede ser tónica como suceden en ciertos estados de tetania, como en casos de toxicidad, o puede ser espástica como sucede en ciertos problemas neurológicos centrales. En la meningitis cerebroespinal hay rigidez de cuello por contractura muscular predominantemente los posteriores.
En casos de rigidez de nuca el examinador coloca la palma de la mano en la región occipital del paciente y dirige la cabeza con movimientos suaves. Como se trata de pruebas dolorosas, el examen debe ser breve y no debiera repetirse innecesariamente
La vena yugular externa discurre en sentido descendente cruzando de forma oblicua el recorrido del músculo esternocleidomastoideo y se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, no es visible en posición de pie o sentada; en decúbito dorsal, se ve distendida en su parte inferior . En la inspiración, se colapsan (presión negativa intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. Para su examen se procede de la siguiente manera:
• Se coloca al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
• Observar y palpar la vena yugular externa para ver si existe ingurgitación, donde la vena se observa distendida y tensa a la palpación. Si existe taponamiento cardiaco puede observarse el signo de Kussmaul que consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración, por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre.
• Cuando se sospecha clínicamente de una falla ventricular derecha incipiente o bien una insuficiencia tricúspide discreta, según algunos autores se inspecciona el reflujo hepatoyugular , aun cuando el pulso yugular sea aparentemente normal en reposo, para inspeccionarlo, se coloca al paciente tendido, relajado y respirando tranquilamente, luego con la palma de la mano derecha, el examinador comprime el cuadrante superior derecho durante unos 30 segundos o un poco mas, si la columna venosa sube (aparece ingurgitación yugular) se estima que el signo es positivo para falla ventricular derecha. Al comprimir el abdomen, la mayoría de los pacientes tiende a detener la respiración y hacer una maniobra de Valsalva (espiración con la glotis cerrada), lo cual debe evitarse para tener una falsa positividad.
El pulso arterial del cuello se mide en las carótidas, este pulso es visible y fácilmente palpable en el tercio superior del cuello por delante del borde anterior del esternocleidomastoideo. Debe examinarse su amplitud, frecuencia, ritmo y forma de la onda de la siguiente manera: para inspeccionar la carótida derecha se palpa la misma con el pulgar de la mano izquierda, se comprime la arteria hasta casi suprimir sus latidos, para luego disminuir paulatinamente la presión hasta que se percibe el máximo de amplitud.
El pulso venoso yugular, se refiere a las oscilaciones del extremo superior de la columna venosa en la yugular interna, apreciadas a través de la piel que las recubre, refleja los cambios de presión de en la aurícula derecha e indirectamente, informa sobre la dinámica del retorno venoso al corazón. Se examina de la siguiente forma:
• Se coloca el tórax del paciente 45º de la horizontal, de manera que la columna de sangre sea visible en la yugular interna, situada en el Angulo formado por el esternocleidomastoideo
• Debe usarse buena iluminación, preferiblemente luz tangencial.
• Se debe relacionar con los ruidos cardiacos o pulso carotídeo del lado opuesto.
• Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltón ni único como el arterial, al ser una onda de volumen no se palpa, solo se ve.
• Aumenta ligeramente con la inspiración y a al comprimir la vena yugular interna del lado opuesto, y disminuye con la espiración.
Palpación del cuello
• Palpación de las cadenas ganglionares: se requiere saber la ubicación anatómica de las cadenas ganglionares, y se procede de la siguiente manera:
• Palpación del lado izquierdo: el examinador se coloca delante del paciente, coloca la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según sea necesario al palpar, haciendo que el paciente incline la cabeza hacia el lado izquierdo con el fin de relajar el esternocleidomastoideo. (también es cómodo palpar los ganglios del cuello colocándose detrás del paciente).
• Con los dedos índice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente de manera superficial cada región con un movimiento circular (occipital, retroauricular o mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical posterior y anterior).
• Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano izquierda.
Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir tamaño, forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o superficiales, y/o a otros ganglios.
• Palpación de laringe, traquea y tiroides: para la palpación de esta estructuras , el paciente debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede aproximadamente a la altura de los codos del medico, quien de pie, por detrás del paciente, procede a palpar de la siguiente manera:
• El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y que los dedos índice y medio (y anular a veces) en la línea media se palpe el cartílago tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a la vez la movilidad lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la horquilla esternal.
• Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lóbulo derecho: sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe palparse del lado izquierdo.
• En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos inmóviles sobre lo que se cree es la glándula y se le pide al paciente que trague saliva o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glándula tiroides. Si lo que se palpa asciende con la deglución, se confirma la sospecha.
• Es necesario describir el tamaño, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o no de nódulos o quistes y la sensibilidad a la palpación.
Auscultación del cuello
Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras:
• Soplos de la glándula tiroides en el hipertiroidismo.
• Soplos arteriales en al estenosis de las arterias carótidas primitivas.
• Soplos irradiados de lesiones valvulares aorticas.
• Soplos venosos por aumento de la velocidad circulatoria.
GRADO 0: Ausencia de bocio
GRADO 1: Tiroides palpable:
1a.- Bocio palpable pero no visible con el cuello en extensión.
1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en extensión. Se incluyen los nódulos, aunque el resto de tiroides sea normal.
GRADO 2: Bocio visible con el cuello en posición normal.
GRADO 3: Bocio voluminoso, que se puede reconocer a distancia
Bocio retroesternal: ante la imposibilidad para palpar el borde inferior de un bocio debemos considerar la posibilidad de extensión retroesternal, puede estar acompañado de dilatación de las venas de la parte superior del cuello, disnea nocturna, disnea al cambiar de posición la cabeza, desplazamiento de la traquea y ronquera.