Exploración semiológica del VIII par craneal: Nervio Vestíbulococlear o Estatoacústico

El VIII par craneal es un tronco relativamente corto que contiene los nervios vestibular y coclear, ambos son sensoriales, pero distintos morfológica y funcionalmente. Se originan en núcleos diferentes, los dos grupos de fibras se unen para formar un solo tronco para penetrar en el meato auditivo externo. El nervio coclear inerva el órgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares. Para el examen del VIII, deben estudiarse sus ramas por separado:

Exploración de la rama coclear

En el examen clínico de rutina será necesario investigar las disminuciones de la audición y tinitus, este último es un hecho subjetivo que solo se encuentra en la anamnesis. La audición se estudia con distintas técnicas que ayudan al examinador a conocer cuanto se oye en cada oído independiente y comparativamente a diversas distancias, algunas de ellas son:

•  Pruebas cuantitativa burda de la audición: para este estudio se dispone de varios métodos:

•  Prueba fónica : el examinador coloca su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm . de su oído, se le pide al paciente que se cubra el ojo mas cercano con la mano del lado que se examina en ese momento, para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el otro oído. Después de exhalar, el examinador debe cuchichear con firmeza palabras de prueba, que el paciente después de escuchar debe repetir, otra alternativa es que se hagan preguntas que no tengan como respuesta “si” o “no”, las preguntas deben ser simples y concretas, por ejemplo: ¿Cuántos años tiene?, ¿Cómo se llama su mejor amigo? Después de esto deben realizarse pruebas sostenidas con tonos altos, medios y suaves. Como alternativa, valiéndose de la misma intensidad para todas las pruebas, el examinador debe encontrar la distancia máxima a la que el paciente puede escuchar la voz cuchicheada, al final debe repetirse la prueba con la voz hablada, que es más alta.

•  Prueba de acumetría instrumental:

•  Uso del silbato de Galton.

•  Chasquidos: el examinador chasquea los dedos índice y pulgar en el oído del paciente a varias distancias del mismo, el examinador debe pedir al paciente que tape el ojo del lado en estudio con una mano, y el oído contralateral con la mano del mismo lado.

•  Otros métodos incluyen colocar un reloj en el oído del paciente para escuchar el tic-tac, o arrugar un papel, en cualquier caso siguiendo las mismas pautas de los casos anteriores.

•  Vibraciones de un diapasón: se usa un diapasón con una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por segundo, ya que el ordinario de 128 ciclos por minuto, tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias.

“La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye las palabras cuchicheadas, el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. En caso de hipoacusia o sordera se procede a realizar otras pruebas que determinen si la disfunción es de tipo perceptiva o conductiva”.

•  Investigación de la sordera perceptiva y la conductiva:

Las hipoacusias pueden ser de transmisión, es decir, por alteración de del aparato aéreo mecánico (conducto auditivo externo, tímpano, cadena de huesecillos), o de conducción (receptores cocleares o nervio), para diferenciarlas se realizan pruebas con el diapasón. Para la realización de las pruebas con el diapasón, se recomienda que tenga una frecuencia de 512 a 1024 ciclos por minuto. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba esta cerca del umbral, el examinador debe hacer vibrar el diapasón pellizcando las puntas del mismo y soltándolas de manera repentina, o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. Luego se procede a realizar las siguientes pruebas:

•  Prueba de Weber: el examinador debe colocar el mango del diapasón vibrando contra la línea media del cráneo, específicamente el vértex, luego se le pregunta al paciente si el sonido que escucha es mas intenso en un oído que en otro.

“Con la audición perceptiva normal y sin perdida conductiva, los sonidos se percibirán con la misma intensidad en ambos oídos. Cuando la audición es igual en ambos lados, el sonido se lateralizara hacia el lado de la perdida conductiva, lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitación. La perdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el oído opuesto, por lo tanto la lateralización del sonido al oído derecho, indica perdida conductiva del oído en ese mismo lado, o perceptiva en el lado izquierdo”.

•  Prueba de Rinne: el examinador somete a prueba un oído del paciente, haciendo presión con el mango de un diapasón, que este vibrando contra la apófisis mastoides, se le pide al paciente que señale con la mano cuando se interrumpa la percepción del sonido, al momento que el examinador se percate de la señal, se retira el diapasón y se mantiene las ramas aun vibrantes cerca del oído del paciente sin tocarlo, con la señal del paciente de no percibir el sonido por conducción aérea, se sostiene el diapasón contra su propio oído, para determinar cualquier residuo sonoro.

“En condiciones normales, la conducción aérea, persiste mas tiempo que la conducción ósea, (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de la vibraciones del diapasón), caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne, se considera arbitrariamente positivo. La prueba se considera negativa, cuando la que más persiste es la conducción ósea, con la conducción aérea, el sonido persiste normalmente el doble de tiempo, que en el caso de la conducción ósea, con una tasa de 2:1. La prueba de Rinne, no identifica los cambios de las tasas entre 2:1, y 1:1. Una prueba mas selectiva que demuestra los limites del defecto, es cronometrar la persistencia del sonido, con una prueba separada del diapasón, vibrando en el aire, y contra el hueso”.

•  Prueba de Schwabach : estudia la duración de la conducción ósea, en segundos, comparándola con la de un oído normal. esta prueba da los resultados de igual duración, conducción ósea alargada (si están en función predominante), y conducción ósea acortada (si su actividad se encuentra minimizada). Se verifica la prueba colocando un diapasón vibrante, sobre la apófisis mastoides, y comprobando el tiempo que perdura en segundos, este resultado se compara con la duración en un sujeto normal.

Exploración de la rama vestibular

Cuando el paciente relata vértigo o alteraciones del equilibrio, la exploración detallada del VIII par, es obligatorio, y consiste en el estudio de 3 signos específicos: nistagmus, alteración del equilibrio y pruebas vestibulares funcionales.

1. Nistagmus

El nistagmus es el movimiento cíclico, oscilatorio, involuntario y repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta en la que los ojos se desvían, y otra rápida, en que los ojos regresan a una posición determinada. Se le ha comparado con un resorte, que se comprime primero (fase lenta), y luego se suelta en forma súbita (fase rápida).

Existen movimientos oculares en que ambas fases son lentas, esto se ha llamado nistagmus pendular. Estos movimientos pendulares no se deben a compromiso vestibular, sino a alteraciones de la visión macular. Se observan en lesiones congénitas o infantiles que dificulten la visión (albinismo, grandes vicios de refracción congénita, gonorrea neonatal). El nistagmus de los mineros también es pendular, y el que se observa en los lactantes distróficos y raquíticos son del mismo tipo.

En el nistagmus debe estudiarse:

Grados del nistagmus

•  Prueba laberíntica para el nistagmus de posición : el paciente se sienta sobre la mesa de exploraciones, el explorador busca nistagmus espontáneo observando bien los ojos, se pide al paciente que se recueste, después de 30 segundos, investigue la presencia de nistagmus, luego el paciente debe disponerse en decúbito lateral izquierdo, después de 30 segundos en esta posición el examinador debe percatarse si existe nistagmus, el explorador debe hacer lo mismo en el otro lado. después de 30 segundos, el examinador disminuye la altura de la cabeza del paciente, sobre la parte alta de la mesa de exploraciones y se investiga la presencia de nistagmus después de 30 segundos. después de un reposo en posición supina, el paciente se debe sentar, y se inspeccionan los ojos después de 30 segundos. en cada caso, el componente lento ocurrirá en dirección al flujo endolinfático.

•  Estudio de las alteraciones del equilibrio:

•  Prueba de los brazos extendidos de Barany : se producirá una desviación sistemática hacia el lado enfermo de las extremidades, que el paciente mantiene extendidas en el plano sagital, con los pulgares hacia arriba y los ojos cerrados. El examinador debe mantener sus manos en frente del paciente para mejorar el grado de desplazamiento que se produzca. la prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que suba y baje los brazos repetidamente, tratando de mantenerlos frente al examinador.

•  Prueba de la marcha en tandem: La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas ( marcha en Tandem ).

•  Prueba laberíntica de las caídas de Romberg: Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

•  Pruebas vestibulares funcionales:

•  Prueba del nistagmus calórico de Barany: no se práctica en el examen clínico normal, se le deja este estudio a los especialistas en el área. consiste en estimular los vestíbulos a través del tímpano, echando en el conducto auditivo externo agua fría o caliente (7º sobre ella). normalmente el estimulo frío produce nistagmus con la desviación lenta hacia el oído explorado y la rápida hacia el lado contrario. En el estimulo caliente el nistagmus es inverso.”el nistagmus huye del agua fría y se acerca a la caliente”

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