Auscultacion

Laennec y el estetoscopio

La auscultación correcta requiere de ciertos requisitos:

1. Debe realizarse en una habitación con temperatura confortable, sin ruidos,
2. El toráx debe estar desnudo, se puede colocar una toalla en la región anterior mientras se ausculta la parte posterior en el caso de una mujer. El vello abundante produce ruidos muy parecidos a los estertores secos por lo que podemos humedecerlos en caso de ser necesario necesario.
3. Los frotes pleurales deben ser explorados con el estetoscopio necesariamente.
4. Algunos autores recomiendan que el paciente respire por la boca y otros que lo haga por la nariz. No existe ningún motivo que justifique esta recomendación.
5. Inicialmente se aconseja considerar el murmullo vesicular (fase inspiratoris) haciendo caso omiso de los ruidos agregados, luego los ru idos anormales ( soplos, estretores, frotes, etc).
6. La auscultación debe ser ordenada y completa.
7. No debe terminarse jamás la auscultación sin haber hecho toser el paciente porque de esta manera pueden descubrirse ruidos anormales, diferenciar uno de otros, etc.

La radiografia de torax no detecta todas las patologias pulmonares, se pueden escuchar sibilantes en asmaticos y estertores en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar y radiografias de torax completamente normales. La técnica basiac de auscultación es conocida y debemos recordar que el diafragma detecta sonidos de alta frecuencia y la campana los de baja frecuencia, si presionamos la membrana fuertemente sobre la piel obtenemos el efecto de membrana. Es necesario el contacto completo con la piel para escuchar mejor los sonidos, esto puede representar un problema en pacientes con costillas prominentes o con deformaciones.

Los movimientos de la columna de aire broncotraqueal producen vibraciones que se perciben como sónidos. Puede ocurrir como consecuencia de las corrientes de aire atravez de las vías respiratorias normales, movimiento de aire por bronquios dilatados o contraidos, liquido en contacto con aire,etc. Su ausencia indica obstrucción de las vías respiratorias o búsqueda anormal del ruido en el espacio pleural. El proceso de asuscultación pulmonar se realiza utilizando la membrana del estetoscopio con el paciente respirando en forma lenta y continua, con la boca abierta, de be realizarse apoyando el instrumento sobre la superficie desnuda y el orden en que se realiza es similar a la percusión comparando zonas simétricas ( debe ser sistemática en todas las regiones y segmentos pulmonares).

Entre los ruidos respiratorios tenemos:

RUIDOS FISIOLOGICOS:

• Murmullo Vesicular: se percibe en todas las partes del pulmón que estan en contacto con la pared toracica, es inspiratorio ( relación con la espiración 3:1 o 4:1), timbre suave, tono intermedio y se produce por la repleción de los sacos alveolares durante la inspiración. El componente inspiratorio se genera por el flujo turbulento en los bronquios lobares o segmentarios, mientras que el componente espiratorio, que es más debil, se origina de las vías aereas más grandes y centrales. Su intensidad varia de acuerdo a la magnitud de la ventilación regional, se incrementan normalmente del apex a las bases y al igual que los sonidos producidos por la percusión disminuyen al aumentar el diametro de la pared toracica. Existe gran variabilidad en la auscultacion entre diferentes personas por lo que es de suma importancia comparar sus caracteristicas de forma simetrica. Se ausculta con mayor claridad a nivel de la región anterior de torax en los dos primeros espacios intercostales, región axilar y en la zonas infraescapulares. Los sitios donde no se perciben con facilidad son debajo del manubrio del esternón y en la región interescapular superior. Alteraciones de la intensidad: Aumento del murmullo vesicular: hiperventilación pulmonar ( respiración de Kussmaul ), respiración suplementaria del pulmon normal en caso de atelectasia, neumotorax o derrame pleural masivo. Disminución o abolición: puede deberse a dos causas: Alteraciones en la producción: enfisema pulmonar, atelectasia. Alteraciones en la transmisión: obesidad, derrame pleural o neumotoráx.
• Ruido laringotraqueal ( soplo glótico, respiración brónquica): es causado por la turbulencia producida por el paso de aire atravez de la vía aerea alta. Es soplante y de tono alto, se escucha tanto en inspiración como en espiración. Se percibe en la cara anterior del cuello o en el dorso sobre la columna cervical. Si existe alguna zona de condensación se puede transmitir al toráx y sustituye el murmullo vesicular produciendo los denominados " soplos pulmonares". Es similar al que se produce soplando en la mano doblada en forma de tubo o en uno de cartón o madera.
• Respiración broncovesicular: es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmullo vesicular en determinadas regiones del pulmón ( zona de bifurcación de la traquea y grandes bronquios cercanos a la pared). Tiene intensidad intermedia, fase espiratoria prolongada. Se ausculta con mayor claridad sobre el manubrio esternal, región interescapular y sobre el manubrio esternal. En otras partes del pulmón es patologico y puede indicar consolidación pulmonar que transmite estos ruidos con mayor facilidad.
• Voz: otra manera para generar sonidos mientras auscultamos es decirle al paciente que hable mientras que el médico ausculta. Debido a que los sonidos originados se atenuan a medida que se transmiten a la periferia en un pulmon normal poseen un caracter suave no pudiendose distinguir con claridad las palabras.La broncofonia es el aumento de la resonancia de la voz auscultada, se percibe en pacientes con cuadros de consolidación pulmonar. Pectoriloquia: la voz se ausculta claramente hasta el punto que se entiende claramente lo que el paciente refiere. Pectoriloquia áfona: la voz cuchicheada se percibe claramente, es de gran valor para identificar neumonias incipientes, infarto pulmonar o atelectasias. La egofonía es una forma de broncofonía en la cual las sílabas habladas tienen una cualidad nasal o definida peculiar, se puede apreciar en procesos de consolidación pulmonar.

RUIDOS ADVENTICIOS

Son aquellos que no son modificaciones de la respiración o de la voz, no se auscultan en condiciones fisiologicas y tienen diferentes origenes.

• Estertores: se originan por la presencia de liquido o exudado en los bronquios y alveolos, son intermitentes o discontinuos, predominan en la inspiración. Pueden desaparecer al respirar profundamente o al toser.Existe gran disparidad en la nomenclatura, algunos los clasifican según el momento de la inspiración en que se auscultan y los denominan estertores de principio, de mitad o de final de inspiración. Otrso los dividen en tres grupos de acuerdo al tamaño de la burbuja que los origina y los denominan estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Cabot y Adams los clasifican en estertores humedos producto de secreciones relativamente diluidas y estertores secos por secreciones densas o vibraciones de la membrana. Los estertores crepitantes se originan en liquido diluido que se desplaza por los bronquios o los bronquiolos; suenan como chasquidos y aparecen en caso de bronquitis, neumonia, infarto, bronquiectasias y tuberculosis. Los crepitantes finos o subcrepitantes se originan en los alveolos, se imita el ruido de estos al efectuar fricción entre el deo y el indice de un mechon de cabello. Los estertores secos se producen al moverse exudados densos, se les denomina musicales y son de tono elevado. Si los clasificamos de acuerdo a su fisiopatologia los podemos dividir en dos grupos: Estertores húmedos, subcrepitantes, mucosos o de burbuja que se originan a nivel bronquial ocupados por secreciones, se auscultan en ambas fases de la respiración, se modifican con la tos y son caracteristicos de la bronquitis y las bronquiectasias. Estertores crepitantes que se generan en los alveolos ( por despegamiento alveolar), se auscultan al final de la inspiración, no se modifican con la tos y se pueden auscultar en la neumonia, insuficiencia cardiaca y fibrosis pulmonar. Los estertores de decúbito son indistingibles de los crepitantes, se auscultan en las bases pulmonares en pacientes que permanecen caostados por tiempo prolongado, no tiene significado patologico.
• Sibilantes y roncus: son de tono musical y estan asociados con obstrucción, son continuos y predominantemente espiratorios. Las sibilancias son sónidos musicales continuos, predominan en la espiración, son secos y finos y se asocian a obstrucción bronquial, son caracteristicos de la enfermedad pulmonar crónica y del asma bronquial.

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