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INSPECCIÓN

Se debe examinar la forma del tórax, tipo de respiración y frecuencia respiratoria. El examen físico comienza cuando el médico observa al paciente por primera vez, debemos observar si el paciente puede hablar de forma continua sin tener que tomar aire después de cada oración? Usa los músculos accesorios de la respiración? Debe indicarsele al paciente que se quite la ropa para observar el tórax desde diferentes ángulos, generalmente se realiza con el paciente sentado. Es importante examinar la posición corporal adoptada por el paciente como es el caso de la pleuritis seca en la cual el paciente no puede acostarse del lado afectado por el dolor que le produce, en el derrame pleural el paciente se coloca en decúbito del lado enfermo para respirar mejor.

Cuando examinamos la región anterior exploramos los lóbulos superiores y cuando examinamos la posterior exploramos los inferiores. La exacta numeración de las costillas nos permite orientar un buen examen físico. En el tórax anterior el ángulo esternal ( ángulo de Louis) constituye el punto de referencia más importante, el reborde óseo corresponde al punto de unión entre el manubrio y el cuerpo y corresponde a la inserción del segundo cartílago costal, justo por debajo de este se encuentra el segundo espacio intercostal. También nos señala: el punto de bifurcación traqueal y el punto más elevado del cayado aórtico, el punto inferior del vértice pulmonar y el punto donde se ponen en contacto ambas pleuras. Si el ángulo de Louis no es palpable se puede utilizar como referencia la primera costilla que se encuentra por debajo de la extremidad interna de la clavícula. Recordar que los cartílagos costales de las primeras siete costillas se articulan al esternón, las costillas 8, 9 y 10 se articulan exactamente por arriba del cartílago costal, las costillas flotantes ( 11 y 12 ) tienen libres las puntas anteriores. En el tórax posterior el ángulo inferior del omóplato, que se encuentra cerca de la séptima costilla es una referencia útil, cuando el paciente flexiona el cuello la apófisis espinosa más prominente corresponde a la séptima vértebra cervical.

Tórax estático.

En el sujeto normal el diámetro transverso excede en 1/4 al diámetro antero posterior, en el individuo asténico predomina el diámetro vertical en en el pícnico el transverso.

Deformidades Congénitas:

Tórax en embudo o pectus excavatum: es más frecuente en el sexo masculino, la retracción más importante suele localizarse en el borde esternal inferior. Existen diversos grados de depresión que puede ser leve o grave pudiendo llegar incluso a la columna vertebral. Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden tener otras anormalidades musculoesqueleticas como escoliosis o sindrome de marfan, aproximadamente el 2 a 3% de los pacientes pueden tener cardiopatias congenitas.
Tórax piramidal: prominencia de la parte anteroinferior del toráx a nivel del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Tórax piriforme: recuerda una pera con el pedículo dirigido hacia abajo.
Tórax paralítico: plano y largo, hombros caídos y escápulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Se relaciona con el hábito asténico.

Deformidades adquiridas:

Tórax enfisematoso o en tonel: aumento de diámetros anteroposterior y transverso, horizontabilidad de los espacios intercostales.
Tórax raquítico: las costillas blandas y poco elásticas se deprimen y llevan el tórax hacia adelante, se puede observar prominencias óseas ( rosario raquítico). Surco de Harrison: el abdomen empuja a las costillas inferiores hacia afuera sobre un punto de apoyo formado por las inserciones costales del difragma, se forma un surco en la jaula costal que va desde el apendice xifoides en sentido transversal hacia las axilas.
Tórax en carena o en quilla de barco: protrusión simétrica del esternón, se observa en pacientes asmáticos juveniles. tambien se observa en el síndrome de Marfan y en el raquitismo activo.
Tórax cifoescoliotico: Cifosis es la desviación en el plano sagital con curva de convexidad posterior, en la lordosis la curva es de concavidad posterior. En este tipo de tórax se mezcla la desviación en el plano sagital con la escoliosis en el frontal.

Se debe evaluar las alteraciones generales entre las que se encuentran:

Piel: acné, nevos, cicatrices, estrías, vesículas, manchas, equimosis, eritemas, demografías, cianosis, arañas vasculares, edema, enfisema subcutáneo.
Facies: abotagada azul en pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, abotagada con edema en esclavina en el síndrome mediastínico, eritematosa en la neumonía neumocócica.
Otros: ginecomastia uni o bilateral, latidos arteriales en la coartación de aorta, adenopatías, tumores, fracturas.

Tórax dinámico

Respiración normal: sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión ( inspiración) y de retracción ( espiración) sin que el ojo observe ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro. Se observa respiración abdominal en el niño, costoabdominal en el hombre y costal superior en la mujer. La respiración toracoabdominal se observa en la mujer con dolor torácico y la inversión del tipo respiratorio en el hombre en enfermedades pulmonares (asma bronquial) o abdominales ( peritonitis, ascitis).

Frecuencia Respiratoria: en condiciones normales se encuentra entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Se explora colocando la mano sobre el tórax del paciente y contando las respiraciones en un lapso de 1 minuto.

Patrones Respiratorios en pacientes con alteración del estado de Conciencia

Patrón	Descripción	Localización	Comentarios
Respiración de Cheyne Stokes	Respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar ( apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundos	Disfunción hemisférica bilateral	Los periodos de apnea son momentos en los cuales la amplitud respiratoria es demasiado baja para ser medida. La insuficiencia cardiaca prolonga el arco reflejo ( la sangre que deja los pulmones toma más tiempo en alcanzar el sistema nervioso) y puede producir este hallazgo sin alteración neurologica.
Respiración de Biot	Respiraciones de igual o distinta profundidad que alternan con periodos de apnea de duración variable	Parte baja de la protuberancia
Apnea	Ausencia de Respiración	Medula espinal por debajo de C4; nervios periféricos (polineuropatia inflamatoria aguda), unión neuromuscular (miastenia gravis), músculos
Respiración atáxica	Respiración irregular e infrecuente	Parte baja de la protuberancia o medula espinal superior
Apnea posthiperventilación	Apnea por más de 10 segundos después de 5 respiraciones profundas	Disfunción hemisférica bilateral	Normalmente la corteza cerebral desencadena otra respiración en los 10 primeros segundos independientemente de la presión parcial de CO2

Modificado de: Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed; 2003.

Debemos buscar acropaquia ( agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos). Los cuatro criterios diagnósticos de acropaquia son: uñas en vidrio de reloj, engrosamiento distal del dedo, desaparición del ángulo que forma la raiz de la uña con el dedo y sensación de esponjosidad cuando realizamos presión sobre la uña.

Causas de Acropaquia:

Respiratorias: Cáncer, Bronquiectasias, Supuraciones pulmonares, Fibrosis intersticiales.
No Respiratorias: Cardiopatias congenitas, Endocarditis, Fibrosis Quistica, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Cirrosis hepática, Idiopática, Familiares.

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