Semiología es el capítulo de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades. Los signos son manifestaciones objetivas físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo y los síntomas son los trastornos subjetivos que el paciente experimenta y que el médico no suele percibir y a cuyo conocimiento se llega por el interrogatorio. Síndrome es el conjunto de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso. Signo patognomónico es aquel que demuestra de manera absoluta la existencia de una enfermedad. Semiotecnia: es el conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos para realizar el diagnóstico.
"La historia clínica, el procedimiento clínico más elaborado de la medicina, es una técnica de investigación extraordinaria: en pocas formas de investigación científica habla el objeto observado". Alvan Feinstein
Debe proporcionarse al paciente una atmósfera de privacía, comodidad dentro de las posibilidades propias de la institución. Al iniciar la entrevista se debe tomar en cuenta las siguientes sugerencias: en primer lugar presentarse y explicar de forma clara el propósito del interrogatorio, nunca empezar diciendole al paciente " me mandaron que hiciera una historia clínica" ya que el paciente percibe de que no existe un interés real en su persona y por último debe manifestarle que tomara nota de las cosas más importantes que le diga de manera que sienta que es entrevistado no interrogado. Debe adoptarse una postura atenta a lo que el paciente dice, mantener el suficiente contacto visual con el paciente, hablar en un lenguaje sencillo y evitar en lo posible el uso de término médicos, las preguntas deben ir de lo general a lo especifico, los síntomas deben ser descritos de la mejor manera posible, evitar preguntas que le sugieran al paciente la respuesta y tener un esquema mental de la historia para evitar crear dudas tanto en el paciente como en el entrevistado.
Motivo de Consulta: es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente. Surge de preguntas como: ¿Que le pasa? ¿ En qué puedo ayudarlo? ¿ Cuál es su problema? ¿ Qué lo trajo al hospital? Hay que tener presente de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre.
Enfermedad Actual: es la descripción del motivo de consulta y de otros síntomas añadidos, empezando desde la última vez que el paciente se sintió "bien". La mejor forma de hacerlo es dejar que el paciente hable libremente al inicio para despúes hacer preguntas dirigidas y no dirigidas para orientar el cuadro. Debemos ir de lo general a lo especifico, al principio realizar preguntas no dirigidas o abiertas ( para tener una idea general del cuadro que aqueja al paciente), luego realizar preguntas más especificas ( quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los síntomas. Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando el paciente no puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional.
La historia clínica empieza con: preguntas abiertas de tipo general, facilitadores mínimos, preguntas abiertas sobre temas específicos; continua con: preguntas " QCD" ( quién, qué, cuándo, cómo, dónde, por qué), preguntas de opción múltiple o de menú, preguntas directas, preguntas sí/no; evita: las preguntas que guían, las preguntas múltiples o complejas ( tomado de Principios del Interrogatorio Médico. Coulehan y Block. Editorial El Manual Moderno. 1987).
Exploración Funcional: es un interrogatorio sistemático por aparatos y sistemas. De esta manera se descubren otras patologías asociadas o no al motivo de consulta.
Se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Es conveniente partir investigando de la siguiente manera
Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retro auricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.
• Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. Se parece a un sueño del cual el paciente no puede ser despertado.
Facies cortisónica o cushingoide o cara de luna llena: cara redonda, moderado hirsutismo, enrojecida se observa en cuadros con exceso de corticoides.
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Facies lúpica: eritema en alas de mariposa, engrosamiento de la piel de la nariz.
Facies acromegálica: tumores productores de hormona de crecimiento.
Facies hipertiroídea: exoftalmos.
Facies hipotiroídea o mixedematosa: cara abotagada, redonda.
Facies renal: pálida, edematosa, coloración amarillenta.
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Facies leonina: engrosamiento de la piel, caída de las cejas: lepra, erisipela
Facies abotagada: desnutrición, síndrome nefrótico.
Facies sardónica: tétanos.
Facies demacrada o hipocrática: nariz afilada, ojos hundidos, párpados caídos. Ejm :Cáncer, peritonitis.
Facies inexpresiva: rigidez facial: Enfermedad de Parkinson.
Facies addisoniana: pigmentación oscura que contrasta con la blancura de los dientes y la esclerotica.
Facies mongólica o mongoloide: ojos oblicuos, braquicefalia, orejas puntiagudas: Síndrome de Down.
Facies deprimida: comisuras bucales dirigidas hacia abajo, ojos encerrados.
Facies Febril: cara enrojecida, mirada enrojecida.
Facies disneica: ansiosa con cianosis y la boca abierta por falta de aire.
Facies alcohólica: cara enrojecida, pletórica, con telangiectasias.
Facies pletórica: cara enrojecida: poliglobulia.
Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia o intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos o de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo del llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior en lactantes y la turgencia de la piel. Cuando se pellizca con suavidad la piel , se forma un pliegue cutáneo que desaparece con lentitud (más de 2 segundos) en pacientes deshidratados. Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, dorso de la mano o región deltoidea. El signo de llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del pie durante 2 a 3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal en un tiempo mayor de 5 segundos esto es señal de hipoperfusión tisular. El aspecto y la cantidad de la orina ( diuresis horaria) es útil para explorar el estado de hidratación en el adulto pero es más difícil en el lactante porque se confunde con facilidad las heces con la orina.
La constitución individual engloba todas las características morfológicas, funcionales y reacciónales de una persona. Existen caracteres comunes en relación con la especie y raza fijos e inamovibles, incluso también con los grupos etnológicos y con las familias y estirpes, pero estamos refiriéndonos al biotipo y a la constitución del individuo, términos ambos que se utilizan indistintamente.
Tipo leptosómico (de leptos: delgado y soma: cuerpo). Con una subvariedad, el tipo asténico. Son personas delgadas, aparentemente altos, de cuello estrecho y largo, hombros reducidos, extremidades flacas, tórax estrecho y aplastado, vientre delgado y sin panículo adiposo. Poco desarrollo óseo y muscular. Cabeza pequeña y ovoidea, nariz saliente, barbilla hundida y perfil angular o de pájaro. A este aspecto morfológico corresponde un temperamento esquizotímico, es decir, mas bien serio, se comportan de manera enérgica y en función de sus principios morales, a menudo rígidos, son reservados, algo inhibido en ocasiones, muy sensibles e incluso hipersensibles y al mismo tiempo fríos, su pensamiento tiende a lo analítico.
Tipo pícnico. Tienen un «desarrollo intenso de los perímetros cefálico, torácico y abdominal, y por la tendencia adiposa del tronco, con mayor gracilidad del aparato locomotor (cinturón escapular y extremidades)». Su talla es corta, de rostro ancho con aspecto pentagonal mirado de frente, cuello corto y cabeza inclinada hacia adelante, con papada que une el mentón al esternón. El tórax ancho y en tonel se continúa con un vientre adiposo. Esta adiposidad es muy manifiesta, aunque existen pícnicos que no son gruesos o que han perdido peso, como en la juventud y en la vejez. Tienden a ser extrovertidos y de gran sociabilidad, tienden a establecer relaciones personales con gran facilidad, aunque casi siempre de poca duración, son realistas con versiones optimistas de la vida, su pensamiento tiende más bien a lo sintético.
Tipo atlético. Destaca el gran desarrollo óseo y muscular. Son personas entre talla media y alta «de hombros muy anchos y angulosos, caja torácica robusta, abdomen tenso, tronco estrechado hacia abajo de tal forma que la cadera y las piernas, a pesar de su robustez, parecen casi gráciles en comparación con los miembros superiores». Los contornos musculares son muy prominentes, al igual que el resalte óseo, con fuertes clavículas, hombros y mandíbula inferior; manos y pies grandes. Piel gruesa e hipertrófica, con reducido panículo adiposo. La cara es ovoidea y alargada por el saliente de la mandíbula. Su personalidad es concienzuda, exacta, tranquila, es detallista, y digno de confianza, su temperamento es tranquilo, relajado, equilibrado.
Tipos displásicos. Serian morfologías deformes, raras y antiestéticas, como si fueran exageraciones de los tipos anteriores.
Los leptosómicos sufren más frecuentemente de úlcera gastroduodenal, hipertiroidismo, tuberculosis, entre los padecimientos importantes. Los pícnicos son propensos a las enfermedades vasculares, como arteriosclerosis, angina de pecho, crisis cerebrales, diabetes, cálculos biliares, artrosis, etc.
La temperatura bucal normal promedio es de 37 grados ( fluctua entre 36 y 37.5 en función de cada persona y de la hora del día). La temperatura rectal es 0.5 grados superior y la axilar es 0.5 grados inferior a la bucal. La medición de la temperatura puede realizarse en la cavidad oral, axila, recto y conducto auditivo externo. El registro menos fidedigno es el que se obtiene de la axila. La fiebre debe interpretarse como un síntoma y signo que se acompaña de manifestaciones sistemicas.
Hipotermia: temperatura l inferior a 35 ºC. Puede ocurrir por exposición a temperaturas bajas, enfermedades ( sepsis, hipotiroidismo) o consumo de drogas ( marihuana, alcohol).
Hipertermia: aumento súbito e intenso de la temperatura corporal > 41 ºC.
Febrícula: fiebre moderada, entre 37 y 38 ºC ligada a la existencia de estados organolesionales o infecciosos de larga duración.
Fiebre prolongada: fiebre que dura más de 15 días, independientemente de su etiología.
Fiebre de origen desconocido: duración de por lo menos 3 semanas, temperatura > 38.3 ºC en por lo menos 3 oportunidades e imposibilidad de un diagnóstico etiológico despúes de una semana de hospitalización.
Distermia: aumento de la temperatura corporal > a 38 ºC sin causa orgánica o infecciosa, es funcional pura.
Disociación esfigmotérmica: fiebre con bradicardia relativa. Se observa en la fiebre tifoidea, fiebre facticia, brucelosis y fiebre por drogas.
La asociación de fiebre con otros hallazgos pueden orientar de forma rápida el diagnóstico:
Se puede medir directamente mediante el uso de catéteres ubicados en la arteria radial o de modo indirecto utilizando el tensiometro. El esfigmomanómetro consta de una bolsa inflable de hule, de un manómetro, un sistema de insuflación (válvula y tubería). La bolsa inflable debe tener el ancho adecuado al paciente para evitar de esta forma lecturas alteradas de las cifras tensionales, una anchura entre 12 y 14 cms es satisfactoria para el adulto promedio. Los manómetros son de dos tipos: mercurio y aneroide. Puede existir una diferencia en los valores de presión arterial entre ambos brazos, generalmente el derecho es el que produce mayor valor, debe registrarse en la historia el mayor valor obtenido. Normalmente la presión arterial registrada en los miembros inferiores es mayor unos 10-30 mmhg con respecto a la registrada en los miembros superiores. Existen dos métodos para la toma de la presión arterial: el palpatorio y el auscultatorio.
Método palpatorio en el miembro superior:
Método Auscultatorio:
Procediendo como en el método palpatorio se sustituye la palpación por la auscultación con un fonendoscopio o estetoscopio aplicado sobre la arteria humeral o la retromaleolar. Para la medición de la presión arterial se utiliza el tensiómetro, tonómetro o esfigmomanómetro, este equipo debe estar en buenas condiciones y ser calibrado por lo menos una vez al año, además de un estetoscopio o fonendoscopio. Pasos secuenciales para el método auscultatorio en el miembro superior: · Palpe el pulso humeral inmediatamente distal a al borde inferior del manguito. · Colóquese el estetoscopio y aplique el diafragma sobre el punto donde localizo la arteria humeral. · Eleve la presión en el manómetro unos 20 mmHg. por encima de la sistólica palpatoria. · Insuflado el brazalete, abra la perilla y descienda lentamente la presión en el manómetro hasta que no se perciban los latidos, se descomprime progresivamente hasta oír la primera pulsación (Mx). · Escuche cuidadosamente los ruidos de Korotkov. Cuando oiga el primer sonido, la presión medida por el manómetro es la presión sistólica. · Las pulsaciones aumentan de intensidad, se hacen más secas y a veces soplantes. Continúe escuchando atentamente mientras desciende la aguja del manómetro, hasta que bruscamente disminuyen (Mn), la presión medida en el manómetro cuando desaparecen los ruidos es la presión diastólica. · En caso de que los ruidos se amortigüen pero no desaparezcan rápido, la PA diastólica corresponde a la marcada por el manómetro cuando se amortiguan los ruidos.
Recomendación |
Comentarios |
El paciente debe sentarse cómodamente, con la espalda apoyada, no cruzar las piernas, brazos descubiertos |
La presión arterial diastólica aumenta en la posición sentada, la presión arterial sistólica aumenta en la posición de pie. Si la espalda no esta apoyada aumenta la presión diastólica, el cruzar las piernas aumenta la presión sistólica |
El brazo del paciente debe estar apoyado a nivel del corazón |
Si el brazo esta por debajo de la aurícula derecha las lecturas serán muy elevadas, si el brazo esta por encima de la aurícula derecha las lecturas serán muy bajas. Si el brazo no esta apoyado la lectura será mayor |
La bolsa inflable debe cubrir más del 80% de la circunferencia del brazo |
Una bolsa inflable muy pequeña incrementa los errores en la toma de la presión arterial |
La columna de mercurio debe ser desinflada a un promedio de 2 a 3 mm por segundo. Los primeros y los últimos sonidos audibles representan la presión arterial sistólica y diastólica |
Desinflar a promedios mayores de 2 mm por segundo puede hacer que la presión sistólica parezca más baja y la diastólica parezca más alta |
Ni el médico ni el paciente deben hablar durante el procedimiento |
Hablar puede producir errores en la toma de la lectura |
Fuente: Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: blood pressure measurement in humans. Hypertension 2005; 45: 142-61.